潛水意外事件的風險管理
作者：江學良
壹、前言
近年來休閒潛水風氣興盛，參加訓練並取得執照的人數逐年增加，然而潛水本身是一種具有潛在危險性的活動，如未能注意各項安全守則，引發的危險事件相當棘手。本文試從近來較為嚴重的幾個案例談起，站在風險管理及分析的角度，探討風險的安全概念。
貳、案例
一、2004年03月，綠島船潛，潛點大白沙，共有十二名潛水員出海，當日上午潛水四次，於第四次下潛時，計有資深陳姓潛水長及剛取得執照的謝姓等二名潛水員與水面船隻失去連繫失蹤，迄今尚未尋獲。
二、2001年8月，綠島船潛，潛點大白沙，共有九名潛水員出海，四名潛水員漂流失蹤，四人隔日於台東三仙台外海獲救，仍有一名潛水員因失溫及脫水嚴重不治。
三、1999年07月，恆春船潛，潛點鵝鑾鼻外海七星巖海域，計有六名潛水員失去連繫，晚間尋獲四人，另有二名潛水員迄今仍未尋獲。
四、2000年04月，尤姓潛水員於基隆外海距離基隆嶼大約五海浬的海域失事，由海巡隊帶回，已無生命跡象，經檢視裝備疑為高氧混合氣中毒現象。
參、案例探討
案例一：當日上午潛水四次，若依潛水減壓表來評估，其成員體內殘氮值均已超出安全範圍甚多，另依同行潛水員事後反應，該名潛水員下水前已有生理不適之現象，未考量個人能力且潛水次數過多，未能有效事前評估風險。
案例二：潛水員於危險指數高的海域活動時，並未配帶預防漂流之輔助裝具，據報載四人因幸運拾獲海面漂來的鋁泊包飲料，方可渡過長達24小時以上的水面漂流，四人獲救時已呈嚴重脫水及失溫現象，仍有一位女姓潛水員因失溫過於嚴重而不治。
案例三：據失事後獲救之潛水員反應，當次潛水因水下流況突變，上升至水面時與船隻失聯，當時六人立即以繩索相互固定，後因其中二名潛水員目視陸地，堅持自行遊回岸邊，以致自行脫隊的二名潛水員失蹤。
案例四：潛水員獨自潛水，經檢視係使用高比例氮氧混合氣潛水裝備，因無潛伴同行，失事原因無法鑑明，疑為深度未能控制造成氧中毒現象。
上述所舉的案例中，均有潛水員失蹤或死亡情形，危險等級最高，分析其共同的特徵如下：
一、潛水形態多為船潛。
二、 潛點均屬海象較不穩定區域，海流海況不易預測，且均有潛水失事前例。
三、 除案例一之謝姓潛水員以外，失事之潛水員均為有經驗之資深潛水員。
四、 潛水員失事時，均無配備預防漂流之輔助裝具或措施。
以上所列舉的失事原因分析，在許多的潛水訓練準測中，均列為須加強注意的安全要項，雖說水面支援船隻亦負有相當之責任，然而不論就事前的的風險管理、事發時的評估處置以及事後的檢討，我們均可發現，產生危險事件，其直接因素，仍在於人員未按各項安全注意事項，落實風險因素的認知與預防。
就風險管理的角度而言，事前的安全提醒，也就是危險指數的認知，是最先要強調的步驟，再經由教育訓練的途徑，人員對危險產生認知，進而執行相對應之預防措施，如此可有效的防範危險事件的產生，降低風險指數。
然而如同本文所舉的案例，這當中大部分皆為資深、有經驗的潛水員，外在環境因素(如海況、船長之能力)固然不可期，然對於已知的可能危險，並未採取相對應之預防措施。
案例二中之失事潛水員，若未奇蹟般幸運拾獲海面漂來的鋁泊包飲料，在長時間的海面漂流且無水份補充(日曬脫水、浸泡海水失溫)的情況下，即便獲救亦岌岌可危。幸而四人立即以繩索固定，且不斷相互鼓勵求生的意志，才能渡過這次的危機。
案例三中二名失蹤的潛水員原有相當大之獲救機會，然而在事發當時，因目視陸地而堅持脫隊自行上岸，錯估體力及陸岸距離，失去獲救的機會，殊為可惜，此為對風險的錯誤評估，導致採取錯誤的行動，造成危險事件。
案例四的潛水員為資深潛水教練，因獨自潛水以致遭遇危險狀況時，無潛伴施以援手，造成憾事。雖然在高級的潛水技術中，確有獨自潛水之項目，然而因使用高比例氮氧混合氣潛水裝備，若未有效控制潛水深度，極可能面臨氧中毒的危險。
肆、策進與預防
經過上述的案例說明以及原因探討，本文嘗試以風險管理的流程，提出預防潛水意外事件的策進預防作為。
一、 危險認知：在各級的潛水教育訓練中，加強安全觀念的灌輸，尤其是預防危險情況的措施，禁止資淺及生心理不適的人員參加船潛或夜間潛水，不論資深、資淺，均須強化風險認知的危安意識。
二、 風險評估：在潛水的活動過程中，事先瞭解潛點情況，正確地認知與評估當時的潛水環境，潛水人員的生理、心理狀況，裝備妥善程度，緊急情況時的支援措施等等，均有賴潛水領隊人員詳加規劃與掌握。
三、 正確的處置：根據潛水的形態(岸潛、船潛、夜潛、放流潛水)，若是遭遇緊急危安情況，潛水人員應依平時訓練所得，以及潛水經驗的累積，正確的判定當時情況，採取適當的反應措施，配合事先得宜的裝備配置，將遭遇情況時的風險指數降到最低。
四、 適切針對潛水人員能力分組，由資深人員帶領資淺人員伴潛，情況許可時，練習各項緊急情況的模擬與處置訓練，另針對歷來各項潛水失事實例，施以案例宣導，培養正確的潛水觀念與潛水技術。
五、 落實分級潛水作為：有許多剛習得潛水技術的人，就擅自帶領朋友體驗潛水的樂趣，其動機雖然無害，然而這樣的舉動，其實是使自己及朋友陷入最不可知的危險當中，不同的潛水技能，適用於不同的潛水情況，能夠在水中操作潛水裝備，不代表有能力保障別人面對所有的情況，根據自我本身的能力，在合格人員的帶領下，參加合適的潛水活動，才是安全的第一步。
伍、結論
只要受過正確的訓練，落實執行各項潛水安全守則，潛水活動是一項非常健康且具有挑戰性質的休閒活動，隨著現今的休閒風氣普及，參加潛水活動的人數與日俱增，卻也陸續傳來大大小小的潛水意外事件，足見這項活動在迅速的推展過程中，也產生了腳步過快的問題。
「最大的危險，來自於不知道危險何在!」，在我們的工作、生活甚至是休閒活動中，有許多潛藏的危險存在，如果我們忽視、不瞭解，所造成的情形將是無法感知危險，無法處置危險，進而造成危險。
在本文中列舉的案例中有許多是資深的潛水員，更說明了危安意識的重要性，不論你有多優越的技能，仍有可能遭遇危險，最安全的做法，就是正確地評估並避免危險，若是遭遇危險時，只要裝備配置得當判斷處置得宜，當可全身而退，繼續享受潛水時與大自然溶為一體的樂趣。
10. 大氣壓力
